Machtigingsformulier voor automatische incasso contributie HCN

Contributie 2010: Leden woonachtig in Nederland € 32,50, Gezinslid/Medelid € 15,00
Lidnummer	Verplicht in te vullen *
Soort lid	Lid Gezinslid Maak een keuze *
Aanhef	De Heer Mevrouw Maak een keuze *
Voorletters	Verplicht in te vullen *     Tussenvoegsel
Naam	A value is required. *
Straat	Verplicht in te vullen *    Huisnummer  Verplicht in te vullen *
Postcode	Verplicht in te vullen *       Woonplaats Verplicht in te vullen *
Land	A value is required. *
Telefoon
E-mail	Verplicht in te vullen Geen geldig E-mail adres *
Geboortedatum	Verplicht in te vullen Onjuiste invoer. Gebruik dd-mm-jjjj *  voorbeeld: 12-07-1968
Bankrekeningnr.	Verplicht in te vullen *
ten name van	(invullen als deze afwijkt van de naam van het lid/gezinslid)
U moet akkoord gaan met de voorwaarden *	Bovengenoemde verleent hierbij toestemming aan de penningmeester van de Hovawart Club Nederland de jaarlijkse contributie tot wederopzegging van zijn/haar bankrekeningnummer af te schrijven.
Datum	Verplicht in te vullen Onjuiste invoer. Gebruik dd-mm-jjjj *  voorbeeld: 12-11-2009
De met * gemarkeerde velden zijn verplicht